Depuis l’introduction de la Loi fédérale sur l’assurance maladie en Suisse, l’assurance a un caractère obligatoire. Cela signifie que toute personne domiciliée en Suisse doit être affiliée à une assurance maladie. L’assuré peut choisir librement parmi les assurances maladie autorisées. L’assurance maladie obligatoire garantit une assurance de base complète.
L’assurance complémentaire est facultative et couvre des prestations complémentaires, par exemple une division privée à l’hôpital, certains traitements de médecine alternative, des traitements dentaires ordinaires, etc. Les primes pour l’assurance complémentaire peuvent déprendre du «risque» que représente une personne pour une caisse maladie. Les caisses maladie ont le droit de refuser des personnes si elles le souhaitent.
Les caisses maladie peuvent aussi offrir une assurance complémentaire en plus de l’assurance de base. En vertu de la Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMAL), relativement à l’assurance de base, il ne doit pas être réalisé ni redistribué de bénéfices. Les gains éventuels réalisés par une caisse maladie en lien avec l’assurance maladie doivent être crédités aux réserves légales.
Une prime d’assurance maladie doit généralement être payée à l’avance, sur une base mensuelle. Les primes ne dépendent pas des revenus et peuvent varier d’une caisse maladie et d’un lieu de résidence à l’autre. Les primes pour l’année à venir sont généralement annoncées en septembre.
Une part des coûts est assumée par l’assuré en plus des primes, et ce, au moyen de:
La franchise
La franchise est la contribution que doit payer l’assuré lui-même chaque année. L’obligation de prise en charge de l’assurance maladie commence une fois la franchise complètement utilisée. La franchise ordinaire coûte 300 francs par année (mais les enfants et les adolescents jusqu’à 18 ans ne payent pas de franchise ordinaire). La franchise peut être augmentée de plein gré (jusqu’à 2’500 francs), ce qui réduit les primes d’assurance en conséquence.
La quote-part
Une fois que l’assuré a utilisé toute la franchise, la caisse maladie assume en général 90 % de frais supplémentaires encourus. Les 10 % restant du montant correspondent à ce que l’assuré doit payer pour les prestations du médecin, de l’hôpital et des médicaments. Ce montant est appelé quote part. Le montant annuel maximum de la quotepart s’élève à 700 francs chez les adultes et à 350 francs chez les enfants.
Les médicaments couverts par les caisses maladie sont inscrits à la Liste des spécialités (www.spezialitätenliste.ch). La responsabilité de la Liste des spécialités incombe à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Pour les médicaments apparaissant sur la Liste des spécialités, la quote-part diffère souvent entre le médicament original et le générique, à savoir souvent 20 % pour le médicament original et 10 % pour le générique.
La contribution en cas de séjour hospitalier est de 15 francs par jour pour une hospitalisation stationnaire. Les enfants âgés jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans, les jeunes adultes en formation et les femmes, pour les prestations liées à la maternité, n’ont pas à payer de prestations.
Le prix des génériques dépend du prix des médicaments originaux suisses. Lors de l’entrée sur le marché, les génériques en Suisse doivent être de 20 à 70 % moins chers que le médicament original correspondant, selon le volume des ventes. Plus le volume des ventes du médicament original est élevé, plus l’écart de prix entre le générique et l’original est grand.
Les génériques contribuent fondamentalement à réduire les coûts pour le système de santé. En 2018, il a été réalisé des économies de 463 millions de francs suisses1 du fait des génériques. Le potentiel d’économies non réalisées se situe à 172 millions de francs.
1https://www.intergenerika.ch/marche/?lang=fr;
Contribution d’efficacité des génériques, Rapport de l’année 2020/Édition 2021
* Exemple avec des médicaments orignaux avec une quote-part de 20 %
** Calculé avec des génériques et une différence de prix
de 70 % par rapport aux médicaments originaux
En principe, il est possible de changer d’assurance de base chaque année. La résiliation doit parvenir à la caisse maladie concernée d’ici le 30 novembre (la date de réception étant déterminante).
Les conditions de résiliation de l’assurance complémentaire sont individuelles et réglementées par la police entre l’assurance et l’assuré. En général, il existe un délai de résiliation de trois mois pour la fin d’une année. Des contrats pluriannuels ou d’autres délais de résiliation sont toutefois aussi possibles.
La franchise peut être ajustée au 1er janvier de l’année civile suivante. Le changement pour une franchise moins élevée doit être annoncé d’ici le 30 novembre. Un changement pour une franchise plus élevée peut, par contre, avoir lieu jusqu’au dernier jour de l’année.
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